مجلة الجودة الصحية الحزم التشخيصية

الحزم التشخيصية

Diagnosis Related Groups

إعداد: أ. سماء الجشي

تتعدد طرق وآليات الدفع مقابل الخدمات الصحية بسبب عدم وجود آلية واحدة يمكنها تقديم حوافز إيجابية لإنتاجية أفضل أو جودة أفضل وتكلفة فعالة أو غير ذلك من النتائج المرجوة، حيث إن لكل إطار مالي خصائصه المختلفة. ومن آليات الدفع الأكثر شيوعًا للمستشفيات:

رسوم مقابل الخدمة الطبية (Fee for Service)
أجر يومي (Per diem)
مُعَدَّل الحالاَت (Case Rate)
دفعة مجمعة (Bundled payment)
الأُجْرَة على الفَرد (Capitation)
ميزانية رئيسية (Global budget)
الحزم التشخيصية (Per Diagnosis Related Groups (DRG))

نظام الحزم التشخيصية (DRG) هو نظام تصنيفي للمرضى، أُنْشِئَ لتصنيف المرضى الذين يمكن مقارنتهم اقتصاديًا وطبيًا إلى مجموعات، والذين من المتوقع أن تتماثل تكاليفهم واستخداماتهم لموارد المستشفى لخلق حوافز لخفض التكلفة و / أو تحسين الجودة. يوحد نظام DRG المدفوعات المسبقة للمستشفيات معتمدا على الملف الشخصي السريري لكل مريض والموارد المستخدمة لرعايته. أي أنه يتم تعويض مقدمي الخدمة بسعر ثابت مسبق لكل خروج وفقًا لتشخيص الحالة وشدتها، بِنَاءً على التشخيص النهائي للمريض المنوم، بغض النظر عن الخدمات الفعلية المقدمة، مما يحفز المستشفيات على تحسين كفاءتها وأن تصبح أفضل تنظيماً. ولكن قد تختلف التكلفة في حال وجود أمراض أخرى تؤثر على الرعاية المقدمة وحالة المريض الصحية أو في حال حدوث مضاعفات أخرى (complications or co-morbid conditions).

يعتبر الإطار المالي للحزم التشخيصية (DRG) أداة مناسبة للتحكم في التكاليف، حيث يحفز هذا النظام مقدمي الخدمات على تقديم الخدمات بأكبر قدر ممكن من الفعالية من حيث التكلفة مع أقل مدة ممكنة للتنويم في المستشفى، وهذا يلزم الأطباء على تبرير التباين والاختلافات في الرعاية المقدمة أو الخدمات الإضافية خارج حزمة الرعاية المتوقعة، وبالتالي تشجيع التبرير السريري (clinical justification)، زيادة الشفافية، والمساعدة في تمكين إدارة الموارد.

ولكن من السلبيات المحتملة لنظام DRG، الخروج المبكر للمريض (premature discharges)، أو اختيار مقدمي الرعاية الطبية المرضى ذوي التكلفة المنخفضة، وتجنب الحالات المعقدة.

ويعد نظام DRG نوع من أنواع نظام تسعير الحزمة (bundled payment) كون أن عملية الدفع الواحدة تغطي تكاليف دخول واحد للمريض، وتشمل التغطية تكلفة الجناح وغرفة العمليات، والطبيب، والمختبر، والأشعة، والصيدلية؛ ويتم تخصيص (DRG code) واحد فقط لكل دخول (DRGs are mutually exclusive).

تخصيص الحزم التشخيصية يتطلب معلومات طبية كافية عن المريض منها العمر، الجنس، مدة التنويم، أو ما إذا كانت من حالات اليوم الواحد (Same-day status)، الوزن لحديثي الولادة، التشخيصات الأولية والثانوية، الإجراءات الجراحية التي تم إجراؤها، ساعات التهوية الميكانيكية (mechanical ventilation hours)، وحالة أو وجهة المريض عند الخروج (separation mode)، وأي أمراض مصاحبة ومضاعفات تطورت أثناء رعاية المريض المنوم.

Source: www.chi.gov.sa

وتعتمد المعلومات السريرية على الرموز الموحدة، مثل التصنيف الدولي للأمراض (ICD) والتدخلات الصحية التي يقوم موظف الترميز الطبي (clinical coder) بترميزها.

Source: blogs.halodoc

واعتمدت المملكة الإصدارات التالية من أنظمة الترميز:

Diagnosis Related Groupings (DRGs) : AR-DRG version 9.0 Grouper
Diagnosis Codes: ICD-10-AM/ACS Tenth Edition
Procedures / Health interventions (in-patient): ACHI Tenth Edition

يعتمد مجلس الضمان الصحي السعودي على نظام حزم التشخيص DRG والإجراءات والتدخلات الصحية (CCHI (Saudi)-BS)، بالإضافة إلى أن النظام التقني المعتمد حالياً لأنظمة (Grouper) هي الأنظمة المصرحة من قبل (IHPA) ومتوافقة مع الإصدار الأسترالي النسخة رقم 9 لحزم التشخيص. يتم تخصيص DRG بشكل مناسب للمريض المنوم بناءً على التشخيصات المرمزة باستخدام تصنيف ICD ورموز التشخيصات الإضافية والإجرائية (التي يوجد منها أكثر من 24000 رمز ICD). يعتمد AR DRG على التعديل الأسترالي ICD 10 ورموز التدخل الصحي الإكلينيكي الأسترالية ( ICD 10 Australian modification and Australian clinical health intervention codes (ACHI)))

DRG introduction timelines in Saudi Arabia
Source: www.chi.gov.sa

في حال عدم الامتثال للمتطلبات الواردة في دليل الإجراءات المنظمة يحق لشركة التأمين رفض المطالبة في حال عدم تقيد أي من مستشفيات وزارة الصحة بـ(AR-DRG) و (CCHI – BS) لتسليم المطالبات.

Australian Refined Diagnosis-Related-Groups (AR-DRG)

نظام التصنيف AR-DRG يقدم طريقة ذات معنى سريريًا لربط عدد ونوع المرضى المنومين مع الموارد اللازم استخدامها في العلاج، لتصنيف المرضى الذين يعانون من تشخيصات متماثلة والتي تتطلب خدمات سريرية مماثلة إلى مجموعات.

تم تطوير تصنيف AR-DRG من قبل هيئة تسعير المستشفيات المستقلة الاسترالية (IHPA Australia) كنظام تصنيف للمرضى المنومين. ويتكون نظام AR-DRG من حوالي 800 فئة مَرضية، وبعد اختيار الفئة للمريض، يتم تحديد قيمة الوزن النسبي للمريض المنوم، والذي بدوره يعطى القيمة المالية.

Source: www.chi.gov.sa

Source: IHACPA

ختامًا، تستخدم الحزم التشخيصية AR-DRG لتحديد وتعيين التمويل للمستشفيات استنادا على الخدمات (on an activity basis)، وتستخدم أيضًا في ادارة الأداء، و كأمثلة قياسية لمقارنة المعايير (Benchmarking)، التعليم وعلم الأوبئة، البحث في جودة الرعاية الصحية وسلامة المرضى و تخطيط الخدمات الصحية.

المراجع: