بقلم/ وائل حامد المطيري

الصادرة من صحيفة نقطة المجتمع العلمي العربي

مجلة الجودة الصحية _ دينا المحضار

يعد برنامج وقاية أحد أهم برامج وزارة الصحة بالمملكة العربية السعودية لتقييد الأحداث الجسيمة وتحليل الأسبابا الجذرية ومن المهم جداً أن يكون الممارس الصحي على إلمام تام والطريقة الصحيحة لتقييد الحدث الجسيم حال وقوعه لا قدر الله .

وفيما يلي شرح مسار الحدث الجسيم :

الحدث الجسيم حدث غير متوقع يشمل مثلا …

أ– وفاة غير متوقعة (مثلا الإنتحار لا قدر الله)

ب– فقد كبير و دائم لوظيفة من وظائف الجسم ويكون غير متوقع .

ت– إختطاف طفل أو تسليم طفل لغير أهله ث– إجراء جراحي خاطئ أو حزء خاطئ من الجسم .. كمثال لا للحصر فيعيادة الأسنان

الإجراءات المطلوبة في الأحداث

01 – يجب على الموظف(ة) الذي أكتشف الحدث أن يبلغ الطبيب(ة) فوراً .

02 – كتابة تقرير حادث في الجزءين أ و ب عن الحدث .

03 – يجب على الطبيب(ة) الكشف على المصاب و عمل الإجراءات اللازمة .

04 – يقوم الطبيب(ة) بتعبئة الجزء ج من نمودج تقرير حادث .

05 – إذا تم تصنيف الحدث على أنه حدث جسيم .. يتم ابلاغ المدير الطبي و مدير المنشأة الطبية فوراً .

06 – يستلم قسم الجودة بالمنشأة الطبية تقرير الحادث خلال 48 ساعة أو أقل .

07 – قسم الجودة يبلغ رئيس فريق تحليل الأسباب الجدزية .

08 – يتكون فريق تحليل الأسباب الجذرية من :

أ– المدير الطبي .. رئيساً للفريق

ب– رئيس قسم الجودة عضو رئيسي

ت– رئيس قسم التمريض عضو رئيسي

ث– أي موظف من منسوبي المنشأة يرى الفريق ضرورة إنضمامه لإكمال عملية تحليل الأسباب الجذرية للحدث الجسيم .

09 – الأحداث التي لا تحتاج إجراء تحليل الأسباب الجذرية هي مايلي :

• حدث جنائي
• حدث متعمد

10 – يقوم الفريق بوضع خطة حسب السياسات والإجراءات المعتمدة بالمنشأة وذلك لتلافي حصول الحدث مرة أخرىكما يتم تطبيق مشروع تحسين FOCUS PDCA خلال شهر (30يوم) .

11 – جميع الوثائق و المحاضر والمستندات المتعلقة بالحدث الجسيم لابد أن تكون سرية .

كما أنه من المهم جداً إطلاع الممارس الصحي على قائمة الاحداث الجسيمة والاحداث الواجب التبليغ عنها وهي :

List of Sentinel Event and Reportable Event

Sentinel Event:

A sentinel event is an unanticipated occurrence involving death or serious physical or psychological injury. Serious physical injury specifically includes loss of limb or function.

1.0 An unanticipated death, including, but not limited to,

1.1 death that is unrelated to the natural course of the patient’s illness or underlying condition (for example, death from a postoperative infection or a hospital-acquired pulmonary embolism)

1.2 death of a full-term infant, and

1.3 suicide,

2.0 Major permanent loss of function unrelated to the patient’s natural course of illness or underlying condition; e.g.,

Unexpected Loss of a Limb or a Function.

3.0 wrong-site, wrong-procedure, wrong-patient surgery,

4.0 transmission of a chronic or fatal disease or illness as a result of infusing blood or blood products or transplanting

contaminated organs or tissues,

5.0 infant abduction or an infant sent home with the wrong parents,

6.0 Rape, workplace violence such as assault (leading to death or permanent loss of function), or homicide (Willful killing) of a patient, staff member, practitioner, medical student, trainee, visitor, or vendor while on hospital property.

7.0 Major Medication Error Leading to Death or Major Morbidity.

8.0 Hemolytic Blood Transfusion Reaction.

9.0 Intravascular Gas Embolism.

10.0 Retained Instruments or a Sponge.

11.0 Medical equipment or device related error/dysfunction leading to death or permanent harm.

أنواع الأحداث التي يمكن الإبلاغ عنها

Types of Reportable Events

• Unexpected unplanned return to Operating Room
• Unplanned blood transfusion
• Unscheduled return Emergency Room after discharge from the ward (within 72H)
• Wrong implant or prosthesis
• Injury or unplanned repair or removal of an organ
• Complication post ERCP
• Complication post angiogram
• Injury to common bile duct during laparoscopic Cholecystectomy
• Venous Thromboembolism

دمتم بصحة

وائل حامد المطيري