تقرير الجودة الصحية- إعداد: بيداء كفية

مفهوم التأمين الصحي:
التأمين الصحي عبــــارة عن اتفاق بين طرفين يتحمل فيه الطرف الأول النفقـــات المترتبـــة على الخدمات العلاجية المقدمة للطرف الثاني ( فرداً كان أو جماعة ) مقابل مبلغ محدد، يتم دفعه جملة واحدة أو على هيئة أقساط.

ويقوم التأمين الصحي أساساً على مفهوم توزيع الخطـــر المتوقع الذي قد يواجهـه الفـــرد، مما يؤدي إلى تخفيــف الأعباء والتكاليف المترتبة عند معالــجة الحالات المرضية التي يتعرض لها المؤمـــن عليهم، وهو بذلك نظـــام اجتماعي يقوم على التعاون والتكافل بين الأفراد لتحمل ما يعجز عن تحمله أحدهم بمفـــرده، وشركات التأمين تنظم الاستفادة من توزيع الخطر لقاء أجر معلوم.

بدايات التأمين الصحي:
صدرت أول وثيقة تأمين صحي على مستوى العالم في ألمانيا عام 1883م، أما فيما يتعلق بالعالم العربي فان أول وثيقة كتبت باللغة العربية لتأمين العلاج الطبي ظهرت عام 1957م في مصر بين الشركة المتحدة للتأمين وبنك الإسكندرية، كما صدرت وثيقة أخرى في نفس العام بين شركة مصر للتأمين وشركة اسوستاندر للخدمات البترولية، ويعتبر عام 2005م هو العام الذي شهد ميلاد خدمة التٍأٍمين الصحي في اليمن من خلال شركة المتخصصة للتأمين الصحي MIS أول شركة  وقد صدرت عن الشركة أول وثيقة لإدارة النفقات الطبية لموظفي المركز التجاري للسيارات والمحركات – شركة تويوتا –   .وذلك بتاريخ 1/10/2006م ، وفي العام اللاحق 2007 صدرت عقود تأمين صحي لعدد من الجهات

أهداف التأمين الصحي:
1- توفير الرعاية الصحية للأفراد والمجموعات.

2- تأمين تكاليف الرعاية الصحية للأفراد والمجموعات.

 3- توزيع تكاليف الرعاية الصحية على الأفراد، بحيث يدفع الجميع حصة متساوية، وبذلك فإن الأشخاص الأصحاء الذين لا يعانون من المرض يغطون تكاليف علاج الأشخاص المرضى.

4- حماية الفرد من نقص الرعاية الصحية التي تنتج عن فقر الشخص أو عدم قدرته على دفع تكاليف العلاج، مما يؤدي إلى عدم حصوله على الرعاية الصحية وتدهور صحته.

5 – إدارة موارد التأمين الصحية المالية بشكل يضمن استمراره للأجيال القادمة.

6- تحسين مستوى الخدمات الطبية المقدمة من خلال توفير مصادر مالية ثابتة ومستمرة والحث على مزيد من التنويع والمنافسة في تقديم الخدمات الطبية.

عناصر التأمين الصحي:

• مؤسسة التأمين، والتي قد تكون حكومية مثل وزارة الصحة أو خاصة مثل شركات التأمين الصحي الربحية، أو دولية مثل وكالة الشرق الأدنى لتشغيل وإغاثة اللاجئين الفلسطينيين “الأونروا”.
• المنتفع، وقد يكون الفرد بشخصه عندما يشترك في التأمين، أو يكون معه عائلته. كما قد يكون العقد ضمن شركة أو مؤسسة أكبر، إذ يشترك الشخص مثلا ضمن مجموعة الموظفين الموجودين في الشركة التي يعمل فيها والذين لديهم تأمين صحي مع مؤسسة معينة.
• العقد، ويوضح مقدار الاقتطاع المالي للتأمين وأسسه، والذي قد يكون شهريا ثابتا، كما قد يشمل اقتطاعا بنسبة معينة من تكاليف الإجراء الطبي عند حدوثه، مثل أن يدفع الفرد 10% من كشف الطبيب، أو 5% من رسوم المستشفى.
• طبيعية التغطية، وتشمل الأمراض المشمولة بالعلاج والإجراءات المغطاة. فمثلا بعض شركات التأمين ترفض تغطية عمليات تصحيح البصر وتعده إجراء تجميليا، وينطبق هذا أيضا على علاجات تقويم الأسنان.
• مقدم الرعاية الصحية، والذي قد يكون المؤسسات الحكومية التابعة للحكومة كمراكز ومستشفيات وزارة الصحة. وقد تكون مؤسسات صحية خاصة كالمستشفيات الخاصة. ويعتمد ذلك على العقد الموقع بين الطرفين.

مصادر تمويل التأمين الصحي:

1- الفرد نفسه، وهذا عبر المبلغ الذي يقتطع منه على أسس شهرية أو حسب العلاج.

2- الحكومة، إذ تغطي هي تكاليف التأمين، وعادة يكون من أموال الضرائب، كما قد تغطي كاملا تكاليف الأفراد الذين لا يملكون دفع تحملهم الشخصي من التأمين الصحي كالفقراء.

3- المؤسسات الخاصة، إذ قد تدفع هي جزءا من تكاليف تأمين موظفيها الصحي، فيما يدفعون هم المتبقي.

4- المنظمات الدولية، فمثلا تدفع الأمم المتحدة تكاليف علاج اللاجئين الفلسطينيين في الأونروا. وتحصل الأمم المتحدة على التمويل من الدول المانحة والمؤسسات الدولية الأخرى.

5-الهبات والمنح التي قد تكون من الأفراد أو المؤسسات، وقد تكون مادية أو عينية كالمستلزمات الطبية والمباني.

مشاكل تواجه التأمين الصحي:

• عدم شمول التأمين الصحي لكل شرائح المجتمع، ويؤدي ذلك إلى تعريض هذه الفئة المحرومة من التأمين الصحي لمخاطر العوز والمرض بسبب قيامها بتحمل تكاليف علاجها، كما يزيد من مخاطر تطور المرض لديها بسبب عدم قدرتها على دفع تكاليف العلاج مما قد يحرمها من العلاج وقد يؤدي إلى تفاقم المرض وربما الموت.
• زيادة الحمل على صناديق التأمين الصحي الحكومية أو الخاصة بسبب ارتفاع تكاليف المعالجة وعدم وجود تمويل كاف.
• زيادة الضغوط المالية على الأفراد نتيجة زيادة الاقتطاعات المالية من دخولهم للتأمين الصحي.
• تراجع مستويات التأمين الصحي.
• نقص الشفافية قد يؤدي إلى سوء توزيع وإدارة موارد التأمين الصحي، وقد يرتبط ذلك بالفساد، وتفاقمه عدم وجود نظام رقابة فعال وآليات للمساءلة القانونية، وافتقاد التشريعات المناسبة.
• التلاعب من قبل الأفراد المؤمنين، مثل تزوير الفواتير والعلاجات أو علاج شخص غير مؤمن على بطاقة التأمين الصحي، مما يلقي حملا إضافيا على صندوق التأمين. ويتطلب منع ذلك وجود نظام رقابة وتدقيق ملائم.
• الحروب والمجاعات والحوادث الطبيعية تؤدي إلى تدفق اللاجئين على المناطق المجاورة مما يزيد الضغط على الموارد الصحية في المناطق المتأثرة. كما أن تفشي الأمراض والأوبئة نتيجة ظروف نقص معاير النظافة في تجمعات اللاجئين والمخيمات يؤدي إلى مزيد من الضغط المادي ونقص الموارد اللازمة للتعامل مع الوضع.
• ارتفاع نسبة الشيخوخة والأمراض المزمنة في المجتمع نتيجة ارتفاع معدل أعمار الناس يترافق مع زيادة تكاليف رعاية كبار السن والأمراض التي يعانون منها مثل داء السكري وأمراض الجهاز التنفسي ومرض القلب، وهذا أيضا يزيد من الضغط على التأمين الصحي.