الجودة الصحية/ اعداد:ا.الهام المنقاشي

نتخذ دائمًا الاحتياطات ونحافظ على إجراءات السلامة المناسبة أثناء العمل لكن الحوادث تحدث حتماً، العديد من الأسئلة المتعلقة بهذه الحوادث قد تتبادر إلى أذهاننا مثل لماذا تحدث الحوادث؟ من أين حدثت؟ ما هي الإجراءات التي يمكن اتخاذها لوقفها؟ يتم الرد على هذه الأنواع من الأسئلة من خلال نموذج الجبن السويسري.

نموذج الجبن السويسري هو نموذج مثالي يتم تنفيذه في إدارة المخاطر والتحليل في قسم مثل الهندسة والرعاية الصحية وأساس للأمن متعدد المستويات وسلامة الطيران وأمن الكمبيوتر والدفاع، يُعرف نموذج الجبن هذا أيضًا باسم “تأثير الفعل التراكمي” .

ما هو في الواقع نموذج الجبن السويسري

نموذج الجبن السويسري هو افتراض نظري يستخدم في إدارة المخاطر وتحليل المخاطر والوقاية من المخاطر قبل وقوع أي حادث، يعتبر أي مكون من مكونات المنظمة بمثابة شريحة جبن لهذا النموذج، تعتبر الإدارة وتخصيص الموارد وبرنامج السلامة الفعال والدعم التشغيلي جزءًا من شريحة الجبن.

إذا كان هناك أي عيوب في شرائح الجبن لوكالة أو منظمة، فسيكون هناك ثغرة في تلك الشرائح، وإذا كان هناك صف من الثقوب داخل كل شريحة من المشروع، فإنه يؤدي إلى إنشاء ثقب كبير واحد بدلاً من الثقوب الصغيرة، مما يتسبب في وقوع حادث، تتشكل الثقوب الكبيرة بسبب الجهل من نقطة ضعف إلى أخرى.

المفاهيم الأساسية لنموذج الجبن السويسري

• تحدث الحوادث بسبب التقاء عامل واحد أو أكثر.
• يمكن أن تختلف العوامل العرضية من الأخطاء التنظيمية إلى الأفعال غير الآمنة للفرد.
• معظم الحوادث ناتجة عن أخطاء كامنة وتنتظر تفعيلها من خلال عدة أخطاء.
• لتجنب الحوادث وإنقاذ البشر من أي أخطاء تشغيلية من الضروري تثبيت أنظمة صيانة عالية و حديثة للتخفيف من الأخطاء اليدوية.

الأخطاء الكامنة والنشطة في نموذج الجبن السويسري

وفقًا لتقرير صادر عن المكتبة الوطنية الأمريكية للطب، تحدث معظم الكوارث غير السارة بسبب اندماج الأخطاء الكامنة والنشطة.

الأخطاء أو الإخفاقات النشطة هي الأعمال غير المحمية التي يرتكبها الإنسان، مثال على الفشل النشط هو الموظف الذي يقرر عدم اتباع تدابير السلامة أثناء تنظيف الحطام القابل للاشتعال من آلة عاملة، ولكن وفقًا لنظرية نموذج الجبن السويسري، فإن الأخطاء النشطة ليست هي المصدر النهائي للحوادث، هناك عوامل أخرى تلعب دورها في الحادث.

الأخطاء أو الشروط الكامنة هي نوع الإخفاقات التي يتم تضمينها في الأنظمة أو الإجراءات أو الآلات أو المباني من قبل البناة والإدارة والكتاب والمصممين، هذه الأنواع من الشروط غير نشطة وتنتظر أن يتم إطلاقها بواسطة حالات الفشل النشطة، مثال على حالة الخطأ الكامن هو خلل في نظام إنذار الحريق، إذا حدثت حالة نشطة فإن الأخطاء الكامنة تؤدي إلى حادث كارثي.

الهيكل الأساسي لنموذج الجبن السويسري

يتكون الهيكل الأساسي من موقع هرمي في المنظمة لتلائم بشكل جيد العملية المعقدة لنظام الإنتاج.

صناع القرار يشمل صانعو القرار مديرين على مستوى عالٍ يضعون بعض الأهداف أو يديرون الاستراتيجيات لتعزيز أداء نظام السلامة والإنتاجية.

إدارة الخط يشغل مديرو الإدارات أو رؤساء الأقسام بشكل أساسي هذا المنصب لتنفيذ أهداف واستراتيجيات صانعي القرار في مجالات المبيعات والتدريب للعمليات.

الشروط المسبقة هي الأنواع المختلفة من الصفات التشغيلية التي تمتلكها الآلات والأشخاص وبيئة العمل، وهذا يشمل الأدوات الجديرة بالثقة، والثقافة التنظيمية، والقوى العاملة المتحمسة.

الأنشطة الإنتاجية تشير الأنشطة الإنتاجية إلى العروض التقديمية على المستويات التشغيلية.

الدفاعات تشمل الضمانات وتدابير الحماية الأخرى التي تتعامل بشكل سلبي مع النتائج المتوقعة وتحمي مثل هذه النتائج ، والدفاع عن الآلات والقوى العاملة.

نموذج الجبن السويسري في الرعاية الصحية

تعد سلامة المرضى وإدارة المخاطر من الجوانب الرئيسية للرعاية الصحية التي يجب أن تتشابك في أي مؤسسة رعاية صحية، سلامة المريض هي حيث لا يعاني المريض من معاناة أو أذى غير ضروري أثناء العلاج بينما توصف إدارة المخاطر بأنها أي نشاط وسياسات المعالج التي يتم اتخاذها لتقليل التعرض للمسؤولية، تدل ادعاءات سوء الممارسة الطبية على أهمية المخاطر المحتملة التي يمكن أن تحدث في مؤسسات الرعاية الصحية، يميل سوء الممارسة الطبية إلى تغطية مجموعة واسعة من الحالات والشدة، تشمل الأمثلة، خطأ كامن بسبب تغليف مماثل لدوائين مختلفين يتم الاحتفاظ بهما جنبًا إلى جنب في صيدلية، سيكون مثل هذا الخطأ عاملاً مساهماً في إدارة الدواء غير الصحيح للمريض، أدى هذا النوع من الحوادث إلى فهم أن الفشل يمكن أن يكون نتيجة لعيوب في النظام وليس عيوبًا في الشخصية مثل الجشع أو الحقد أو الكسل أو الجهل.

المصدر