وقف 5 شركات تأمين طبي مهتمة بالغش و الاحتيال على المرضى
- 20 نوفمبر 2014
الجودة الصحية ( نايف الحربي – صحيفة المدينة ) : صدر مجلس الضمان الصحي التعاوني قرارًا بإيقاف 5 شركات للتأمين الصحي ومنعها من إصدار أو تجديد وثائق تأمين خلال 6 أشهر مضت وذلك لمخالفتها نظام الضمان الصحي ولائحته التنفيذية، حيث اتهمت الشركات الموقوفة بممارسة الغش والتلاعب والاحتيال على المؤمن لهم.
وقال الأمين العام لمجلس الضمان الصحي التعاوني الدكتور عبدالله بن إبراهيم الشريف: إن فرق الزيارات الميدانية الإشرافية لشركات التأمين رصدت العديد من المخالفات والتجاوزات وهو ما دفع إلى إيقاف نشاط التأمين الصحي لتلك الشركات لحماية المؤمن لهم من الممارسات غير السليمة التي تنطوي على احتيال أو خداع أو غش أو تلاعب، مشيرًا الى أن المجلس لن يقوم برفع الإيقاف حتى يثبت تصحيح أوضاع تلك الشركات والالتزام بالمعايير والاشتراطات التي تضمن جودة أداء سوق التأمين الصحي التعاوني.
وعن المخالفات التي تم رصدها قال: إنها متنوعة مثل: عدم تسليم بطاقات التأمين الصحي لأصحابها، إصدار وثائق تأمين دون استكمال المستندات المطلوبة (نموذج طلب التأمين من الكفيل، صورة من هوية الكفيل، نماذج الإفصاح الطبي)، وجود وثائق تأمين صحي مخالفة لحد المنفعة الأقصى وكذلك مخالفتها لجدول وثيقة الضمان الصحي التعاوني المحدثة حيث زادت حدود المنفعة لتصل إلى 500 الف ريال لسنة الوثيقة، عدم وجود كتيب استرشادي يوزع على المؤمن لهم يحتوي على جدول المنافع واستثناءات الوثيقة الموحدة لنظام الضمان الصحي التعاوني ونطاق التغطية التأمينية وحدودها وشبكة مقدمي الخدمات المعتمدة، ضعف الإجراءات الإحترازية المتبعة لدى شركة التأمين للتحقق من الإضافات على نظام الشبكة الوطنية حيث قامت الشركة بالربط المباشر بين النظام الآلي الخاص بنقاط بيع التأمين الفردي مع نظام الشبكة الوطنية بدون وجود رقابة داخلية مفعلة وهو ما أدى إلى تلك التجاوزات. واضاف أن مجلس الضمان الصحي حمل على عاتقه مهمة الإشراف على تنظيم وتطوير صناعة سوق التأمين الصحي وله على وجه الخصوص إصدار القرارات اللازمة لتنظيم الأمور المتغيرة بشأن تطبيق أحكام نظام الضمان الصحي وتأهيل شركات التأمين التعاوني للعمل في مجال الضمان الصحي التعاوني واعتماد المرافق الصحية التي تقدم خدمات الضمان الصحي التعاوني مما يعزز توفير المناخ الملائم لسوق التأمين الصحي وزيادة الثقة به بين الجهات ذات العلاقة من شركات تأمين ومقدمي الرعاية الصحية والمؤمن لهم. وعبر الشريف عن بالغ شكره وتقديره لوزير الصحة المكلف المهندس عادل بن محمد فقيه رئيس مجلس الضمان الصحي التعاوني على ما يقدمه من دعم ومتابعه مستمرة كان له الأثر البالغ في تطور أداء التأمين الصحي. من جانبه قال مدير إدارة التأهيل طارق المطوع: إن الفرق الميدانية الرقابية قامت بأكثر من 19 زيارة شملت 28 شركة تأمين و8 شركات إدارة مطالبات للتحقق من مدى التزامها بأنظمة الضمان الصحي ولائحته التنفيذية. وأهاب المطوع بجميع المؤمن لهم من العاملين بالقطاع الخاص وهم الشريحة التي يستهدفها النظام بالإبلاغ عن أي ممارسات مخالفة للنظام تهدر حقوقهم من تقديم الرعاية الصحية بالشكل المطلوب من خلال القنوات الإعلامية لأمانة المجلس مثل هاتف مركز الاتصال والعناية بالعملاء رقم 920001177 أو البريد الإلكتروني [email protected]
وقال الأمين العام لمجلس الضمان الصحي التعاوني الدكتور عبدالله بن إبراهيم الشريف: إن فرق الزيارات الميدانية الإشرافية لشركات التأمين رصدت العديد من المخالفات والتجاوزات وهو ما دفع إلى إيقاف نشاط التأمين الصحي لتلك الشركات لحماية المؤمن لهم من الممارسات غير السليمة التي تنطوي على احتيال أو خداع أو غش أو تلاعب، مشيرًا الى أن المجلس لن يقوم برفع الإيقاف حتى يثبت تصحيح أوضاع تلك الشركات والالتزام بالمعايير والاشتراطات التي تضمن جودة أداء سوق التأمين الصحي التعاوني.
وعن المخالفات التي تم رصدها قال: إنها متنوعة مثل: عدم تسليم بطاقات التأمين الصحي لأصحابها، إصدار وثائق تأمين دون استكمال المستندات المطلوبة (نموذج طلب التأمين من الكفيل، صورة من هوية الكفيل، نماذج الإفصاح الطبي)، وجود وثائق تأمين صحي مخالفة لحد المنفعة الأقصى وكذلك مخالفتها لجدول وثيقة الضمان الصحي التعاوني المحدثة حيث زادت حدود المنفعة لتصل إلى 500 الف ريال لسنة الوثيقة، عدم وجود كتيب استرشادي يوزع على المؤمن لهم يحتوي على جدول المنافع واستثناءات الوثيقة الموحدة لنظام الضمان الصحي التعاوني ونطاق التغطية التأمينية وحدودها وشبكة مقدمي الخدمات المعتمدة، ضعف الإجراءات الإحترازية المتبعة لدى شركة التأمين للتحقق من الإضافات على نظام الشبكة الوطنية حيث قامت الشركة بالربط المباشر بين النظام الآلي الخاص بنقاط بيع التأمين الفردي مع نظام الشبكة الوطنية بدون وجود رقابة داخلية مفعلة وهو ما أدى إلى تلك التجاوزات. واضاف أن مجلس الضمان الصحي حمل على عاتقه مهمة الإشراف على تنظيم وتطوير صناعة سوق التأمين الصحي وله على وجه الخصوص إصدار القرارات اللازمة لتنظيم الأمور المتغيرة بشأن تطبيق أحكام نظام الضمان الصحي وتأهيل شركات التأمين التعاوني للعمل في مجال الضمان الصحي التعاوني واعتماد المرافق الصحية التي تقدم خدمات الضمان الصحي التعاوني مما يعزز توفير المناخ الملائم لسوق التأمين الصحي وزيادة الثقة به بين الجهات ذات العلاقة من شركات تأمين ومقدمي الرعاية الصحية والمؤمن لهم. وعبر الشريف عن بالغ شكره وتقديره لوزير الصحة المكلف المهندس عادل بن محمد فقيه رئيس مجلس الضمان الصحي التعاوني على ما يقدمه من دعم ومتابعه مستمرة كان له الأثر البالغ في تطور أداء التأمين الصحي. من جانبه قال مدير إدارة التأهيل طارق المطوع: إن الفرق الميدانية الرقابية قامت بأكثر من 19 زيارة شملت 28 شركة تأمين و8 شركات إدارة مطالبات للتحقق من مدى التزامها بأنظمة الضمان الصحي ولائحته التنفيذية. وأهاب المطوع بجميع المؤمن لهم من العاملين بالقطاع الخاص وهم الشريحة التي يستهدفها النظام بالإبلاغ عن أي ممارسات مخالفة للنظام تهدر حقوقهم من تقديم الرعاية الصحية بالشكل المطلوب من خلال القنوات الإعلامية لأمانة المجلس مثل هاتف مركز الاتصال والعناية بالعملاء رقم 920001177 أو البريد الإلكتروني [email protected]
