تقرير الجودة الصحية_إعداد: عبدالرحمن حمد المزروع

تم تعريف الاحتيال في اللائحة التنفيذية الصادرة من مجلس الضمان الصحي التعاوني بالمملكة العربية السعودية بأنه: “قيام أي طرف من أطراف العلاقة التأمينية بالخداع المتعمد الذي ينتج عنه الحصول على منافع أو أموال أو تقديم مزايا مستثناة أو تتجاوز الحدود المسموح بها إلى الفرد أو الجهة”، ومن هذا التعريف يتضح أن عمليات الاحتيال في التأمين الصحي تشمل جميع أطراف العلاقة التأمينية، فقد يصدر من شركات التأمين، مقدمي الخدمة، أصحاب العمل أو المؤمن لهم، وفي هذا التقرير المختصر سيتم الإشارة إلى احتيال المؤمن له واحتيال مقدم الخدمة وبعض الإجراءات التي تساهم في مكافحة الاحتيال وتلافي أضراره، حيث يعتبر الاحتيال في التأمين الصحي أحد الظواهر السلبية التي تؤثر على سلامة سوق التأمين الصحي، وتشير بعض التقارير الصحفية إلى أن نسبة الاحتيال في التأمين الصحي يتراوح عالميا ما بين 10% إلى 15% من اجمالي التعاملات، لكن هذه النسبة ترتفع في المملكة العربية السعودية حسب ما ورد في تلك التقارير.

احتيال المؤمن له:

– عدم افصاح المؤمن له عن تاريخه المرضي.

– عدم الافصاح عن اصابات العمل سواء قبل أو أثناء سريان الوثيقة.

– سماح المؤمن له باستخدام بطاقته التأمينية من قبل شخص آخر.

– تكرار الزيارات للمرافق الصحية بهدف الحصول على أدوية مكررة أو غير ضرورية.

– احتيال المؤمن له على مقدم الخدمة بإدعاء مرض لا يعانيه للحصول على أدوية ومستلزمات علاجية.

– احتيال المؤمن له بالاتفاق مع مقدم الخدمة على تزوير معلومات طبية او إخفائها.

– احتيال المؤمن له بالاتفاق مع الممارس الصحي للحصول على خدمات أو كسب غير مشروع.

احتيال مقدم الخدمة:

– قبول بطاقة تأمين لا تخص المريض بعلم مقدم الخدمة.

– رفع مطالبات لشركة التأمين تخص مؤمن له لم يقوم بزيارة مقدم الخدمة.

– رفع مطالبات لشركة التأمين بخدمات طبية لم تقدم للمؤمن له عند زيارته لمقدم الخدمة.

– الاتفاق مع المؤمن له لإصدار فواتير حالات مرضية غير صحيحة.

– ارسال مطالبات بمعلومات طبية غير مطابقة لمعلومات الملف الطبي للمريض.

– تنويم المريض مع عدم حاجته لذلك ودون مبرر طبي.

– المبالغة في صرف الأدوية والإجراءات الطبية الأخرى كالتحاليل والأشعة.

– استخدام الوسائل التقنية الأكثر كلفة دون ضرورة طبية.

– معالجة حالات مرضية مستثناة ورفعها لشركة التأمين كخدمة مشمولة بالتأمين.

– اصدار فواتير كشف جديدة أثناء فترة المراجعة المجانية.

– تكرار رفع الفواتير العلاجية المسددة لشركة التأمين مرة أخرى.

بعض الإجراءات التي قد تساهم في مكافحة الاحتيال في التأمين الصحي:

– التعامل مع عملية الاحتيال كحالة جنائية وتحويلها للجهات الأمنية.

– من يثبت عليه الاحتيال يتحمل إعادة المبالغ التي تم دفعها بالإضافة إلى ما يصدر من عقوبات نظامية.

– ايقاف والغاء بطاقة المؤمن له الذي مارس عملية الاحتيال.

– إغلاق مقدم الخدمة الذي تعمّد الاحتيال وشطب تراخيصه الصادرة من وزارة الصحة ومجلس الضمان الصحي التعاوني.

– ايقاف والغاء رخصة الممارس الصحي المتعاون في عمليات الاحتيال.

– الزام شركات التأمين بوجود إدارة مختصة لمكافحة الاحتيال وتدريب منسوبيها على ذلك.

– تعاون أطراف العلاقة التأمينية مع مجلس الضمان الصحي التعاوني والإبلاغ فورا عن أي حالة احتيال.

– توعية المؤمن له لمعرفة مدى حاجته الفعلية للخدمات الطبية المقدمة له.

– مراجعة المؤمن له للفواتير والمطالبات الطبية قبل التوقيع والموافقة عليها والتأكد من حصوله عليها.

– الزيارات الميدانية لمقدمي الخدمة من قبل مجلس الضمان الصحي التعاوني وشركات التأمين لمطابقة المطالبات المرفوعة مع المعلومات المدونة في الملف الطبي للمؤمن له والتأكد من الخدمات المقدمة له.

مجلس الضمان الصحي التعاوني ودوره في التأمين الصحي ومكافحة الاحتيال:

يعمل مجلس الضمان الصحي التعاوني على إعداد وتنفيذ السياسات والإجراءات التنفيذية والإشراف المباشر على التأمين الصحي بما في ذلك المتابعة الفنية والطبية بشكل مستمر لكافة المعنيين بالنظام والعمل على تطوير حفظ حقوق أطراف العلاقة التأمينية، لذلك تشير رسالة المجلس في موقعه الإلكتروني بأنها: حماية حقوق المؤمن لهم الصحية التأمينية والعمل على التميز في تقديم خدمات العملاء، وتقديم الخدمات التنظيمية والرقابية وتعزيزها من خلال الإمكانات الرقمية، ودعم تطوير صناعة التأمين الصحي وضمان الاستدامة على المدى الطويل، بالإضافة لتبني فكرة تحسين جودة وكفاءة الخدمات الصحية.

كما أن المجلس يقوم بجهود متميزة لرفع كفاءة المستوى الصحي للفئات المستهدفة بالتأمين الصحي الخاص وتعزيز الثقة في سوق التأمين الصحي وتطوير آلياته وأنظمته بما يواكب تطوره وتقدمه وتطلعات القيادة الرشيدة في المملكة العربية السعودية، ويتواصل المجلس بشكل مستمر مع أطراف العلاقة التأمينية ويتم عقد اللقاءات الدورية والقيام بالزيارات التوعوية والرقابية، كما قام المجلس في يوم التوعية بالتأمين بإطلاق حملة بعنوان (خليك واعي) وتناول فيها قضايا الاحتيال والتضليل وكيفية مكافحتها وحماية ذوي العلاقة التأمينية من أضرارها والقيام بالتوعية عن الممارسات السلبية في مجال التأمين الصحي عموما، كما خصص المجلس قنوات خاصة للإبلاغ عن حالات الاحتيال علاوة على القنوات الأخرى الخاصة بتقديم الشكاوى والملاحظات والاقتراحات، ويعمل المجلس حاليا على عدة مبادرات لتعزيز كفاءة سوق التأمين الصحي، من ضمنها العمل على ربط أطراف العلاقة التأمينية بنظام الكتروني موحد وهو ما يطلق عليه نظام (SHIB)، وهو نظام الكتروني مصمم بأسلوب أعمال إلى أعمال مبني على المعايير الموحدة لتبادل تعاملات التأمين الصحي بكفاءة وفعالية عالية لجميع أطراف العلاقة التأمينية، ويهدف هذا المشروع إلى تنظيم قطاع التأمين الصحي من خلال توحيد ودعم تطبيق المعايير والسياسات وتعزيز الجودة في تقديم التعاملات التأمينية الصحية ودعم الالتزام باللوائح وانظمة المجلس وتطبيق أمن المعلومات وحماية سرية البيانات للتعاملات التأمينية الصحية والحد من التحايل وسوء الاستخدام للتعاملات التأمينية الصحية وتقليل التكاليف الإدارية في إدارة مطالبات التأمين الصحي، كما يعمل المجلس حاليا على تعزيز الحوكمة والامكانيات الرقمية وتحسين العمليات التشغيلية وتحقيق تنمية مستدامة لسوق التأمين الصحي واتخاذ التنظيمات والاجراءات الاستباقية من خلال ذكاء الأعمال وتحليل بيانات مؤشرات سوق التأمين الصحي مما يبشر بصناعة تأمينية صحية واعدة في المستقبل القريب بإذن الله.

المصادر:

الأول

الثاني

الثالث

الرابع

الخامس

السادس