مجلة الجودة الصحية التأمين الصحي في السوق السعودية - الجزء الثاني

التأمين الصحي _ إعداد:ا/عبدالرحمن المزروع

يمكن تعريف التأمين الصحي بأنه نظام يتم من خلاله جمع جزء من المال من المستفيدين في صورة أقساط سنوية تدفع مقابل توفير الرعاية الصحية لهم عند حاجتهم لذلك خلال سنة التعاقد، وتسعى كثير من الدول إلى تطبيق التأمين الصحي لما له من مزايا عديدة على مستوى الأفراد والمؤسسات وما ينعكس بذلك على سلامة وصحة المجتمع ككل، وفي المملكة العربية السعودية ،بدأ التأمين الصحي فعليا بعد إنشاء مجلس الضمان الصحي التعاوني، والذي يعتبر هيئة حكومية ذات شخصية اعتبارية مستقلة أنشئت بموجب المادة الرابعة من قرار مجلس الوزراء رقم 71 وتاريخ 27/4/1420هـ الموافق 11/8/1999م التي تنص على إنشاء مجلس الضمان الصحي التعاوني للإشراف على تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني، ويتم حاليا تطبيق التغطية التأمينية ونظام الضمان الصحي التعاوني على جميع العاملين في القطاع الخاص وعوائلهم، وكذلك القادمين للملكة بتأشيرة الزيارة، ولا تزال الإجراءات والدراسات مستمرة بشأن التغطية التأمينية للفئات المستهدفة مستقبلا، ومنذ انشاء المجلس وحتى اليوم أسهم المجلس إسهاما فعّالا في الرقي بهذه الصناعة وبتطوير الخدمات الطبية المقدمة للفئات المستهدفة، فهو يتولى الإشراف والرقابة على شركات التأمين ومقدمي خدمات الرعاية الصحية، والعمل على حماية مصالح المستفيدين، وحل النزعات بين أطراف العلاقة التأمينية (شركة التأمين، مقدم الخدمة، المؤمن له أو صاحب العمل)، وعقد الندوات وورش العمل ونشر التوعية التأمينية لدى أطراف العلاقة التأمينية، وتطوير الأدوات والحلول التقنية التي تساهم في رفع أداء سوق التأمين ومواكبة المستجدات في سوق التأمين الصحي واستغلال كافة الفرص المتاحة وإصدار وتحديث النظم واللوائح الخاصة بالضمان الصحي،

وقد تم تعديل بعض المواد واللوائح بهدف رفع مستوى الجانب الإشرافي والرقابي ولتعزيز كفاءة تنظيم أداء سوق التأمين الصحي، ومن هذه الجهود المشكورة وليس آخرها القيام بطرح وثيقة الضمان الصحي التعاوني المعدّلة، والتي سيتم العمل بها في 01/07/2018م،

ومن خلال الإحصائيات الأولية التي صدرت من المجلس بنهاية عام 2017م، فقد بلغت حصة سوق التأمين الصحي 54% من حجم سوق قطاع التأمين كاملا، وتمثل نسبة أقساط التأمين الصحي 46% من إجمالي اقساط التأمين المكتتب بها، ونتيجة لتنظيم الوثائق وتوحيدها لصاحب العمل وإلغاء الوثائق الفردية لما لوحظ عليها من سلبيات واستبدالها بالوثيقة الموحدة لصاحب العمل لضمان التغطية التأمينية لجميع العاملين، فقد انخفض عدد وثائق التأمين الصحي المباعة ليصل الى 746,553 ألف وثيقة بنهاية عام 2017م ، مقارنة بـ 2,670 مليون وثيقة في عام 2016م، مع ارتفاع صافي المطالبات المتكبدة للتأمين الصحي (المبالغ المدفوعة على التأمين الصحي) بنحو 19% لتصل الى 16.815 مليون ريال في عام 2017م، مقابل 14,144 مليون ريال في عام 2016م، حيث مثلت ما نسبته 65% من إجمالي مطالبات التأمين، وبلغ إنفاق الفرد على التأمين الصحي 587 ريال لكل فرد، وإجمالي أقساط التأمين الصحي المكتتبة 18.9 مليار ريال، وقد بلغ عمق سوق التأمين الصحي 1.03%، ومعدل الاحتفاظ في قطاع التأمين الصحي 92%، كما ارتفع معدل المطالبات للتأمين الصحي (صافي المطالبات المتكبدة على صافي الأقساط المكتسبة) في عام 2017م بمعدل كبير حيث بلغ 88% مقارنة بـ 78% في عام 2016م، وبلغ نسبة استحواذ الشركات التعاونية وبوبا وميد غلف 79% من حصة سوق التأمين الصحي، فيما كانت حصة باقي الشركات 21% من سوق التأمين الصحي،

وبلغ عدد السعوديين المؤمَّن لهم أكثر من 2.73 مليون، بنسبة وصلت إلى 23% من إجمالي المؤمَّن لهم، الذين وصلوا بنهاية عام 2017م لنحو 12.057 مليون مؤمَّن له، في حين بلغ عدد المقيمين ممن شملهم التأمين الصحي ما يقارب 9.3 مليون مقيم، بنسبة 77% من إجمالي المؤمَّن لهم، ولمواكبة هذه التطور والتقدم السريع في سوق التأمين الصحي، فقد أعتمد مجلس الضمان الصحي التعاوني 4385 مقدم خدمة عدد المستشفيات منها 305 مستشفى،

وبلغت الشركات المؤهلة من المجلس 27 شركة تأمين، وارتفع عدد الأطباء في المرافق المعتمدة الى 52,365 طبيب/ طبيبة في عام 2017م، مقارنة بـ 40,303 طبيب / طبيبة في عام 2016م وذلك بارتفاع نسبته 30%، وفي صحيفة الجزيرة السعودية عدد رقم 16644 الصادرة بتاريخ 08/08/1439هـ الموافق 24/04/2018م ذكر الأمين العام لمجلس الضمان الصحي التعاوني سعادة الأستاذ محمد بن سليمان الحسين بأنه في ظل استراتيجية المجلس 2020 المنبثقة من رؤية 2030، ثابر المجلس على إنجاح عملية تطبيق نظام الضمان الصحي، من خلال حفز وتطوير وزيادة قطاع التأمين الصحي السعودي؛ ليواكب النمو المطرد في الطلب على منتجاته متزامنا مع التطور القائم والملحوظ في القطاعات الأخرى كافة في المملكة العربية السعودية، معبرا سعادته عن تطلعات الضمان الصحي إلى تحقيق التطور النوعي في تطبيق التأمين الصحي، وتغطية الفئات كافة التي تندرج تحت النظام خلال العام 2018م؛ ليكون التأمين الصحي بشموليته وجودة تغطيته يرتقي لتطلعات ولاة الأمر – حفظهم الله – ورؤية المملكة (2030)، ومتطلبات السياسة الصحية المستقبلية.