قسم السجلات الطبية
- 10 أكتوبر 2018
قسم السجلات الطبية _ إعداد: أ.نوف الغامدي.
من أهم أقسام المستشفى وعليه تقع مسؤولية الإهتمام بملفات المرضى وإعداد التقارير التي توضح نوعية وكمية العمل الذي تم إنجازه والمساهمة في تطور الخدمات الطبية.
السجلات الطبية وثيقة سرية، مصانة، صحيحة، سارية، واضحة وكاملة.
السـجلات الطبـية: ملـك للمستشـفى ويـتم الاحتفاظ بها لمصلحة المريض والمستشفى والهيئة الطبية.
المستشـفى مسؤول عن المحافظة على السجلات الطبية ومحتوياتها من الضياع والتزييف أو الإطلاع عليها من قبل الأشخاص غير المخولين بذلك.
يحتفظ المستشفى بسجلات طبية موثقة بدقة وتسلسل زمني ويمكن الرجوع إليھا بصـفة مسـتمرة لاسـترجاع المعلـومات والبيانات المطلوبة بما في ذلك البيانات الإحصائية بصورة فورية وبسهولة.
1- يتم الإحتفاظ بملف طبي متكامل لكل مريض يتلقى علاجا ًفي الأقسام الداخلية أو الإسعاف أو العيادات الخارجية.
2- يجـب أن يحـتوي ملـف المريض على المعلومات التعريفية كاملة ونتائج الكشف السريري ونتائج الفحوصات المخبرية وتقارير الأشعة .
٣- يجـب أن يحتوي ملف المريض على معلومات متكاملة تمكن الأطباء وهيئة التمريض وغيرهم ممن يقومون بالرعاية المستمرة للمريض من تحديد حالة المريض عند مرحلة معينة ومراجعة وتقييم الإجراءات التشخيصية والعلاجية التي خضع لها المريض ومدى استجابته لها.
يجـب أن يحتوي الملف الطبي على معلومات تعرف بالمريض وتدعم التشخيص وتبرر العلاج والنتائج النھائية:
- معلومات تعريفية صحيحة وشاملة عن المريض.
- التاريخ المرضي ويجب أن يكتب خلال ٢٤ ساعة من تنويم المريض
- الكشف السريري ويجب أن يدون خلال ٢٤ ساعة من تنويم المريض.
- إقرار خطي من المريض بالموافقة على العلاج بصفة عامة.
- جميع الإجراءات التشخيصية والعلاجية الخاصة بالمريض.
- جميع التقارير الخاصة بنتائج الفحوصات المخبرية والشعاعية والنووية
والاستشـارات الطبية وتطور الحالة المرضية والتخدير وأي إجراءات علاجية وجراحية أو تشخيصية أخرى يجب أن ترفق بملف المريض.
- ملخص الخروج ويكتب عند نهاية فترة التنويم ويشتمل على التشخيص النهائـي، ملخـص التاريخ المرضي، نتائج والكشف الطبي، النتائج المخبرية والاشعاعية.
السجلات الطبية الخاصة بمنسوبي المستشفى:
- بصـفة عامـة يجـب علـى كل مستشفى تخصيص عيادة لعلاج العاملين بالمستشفى وأسرهم وعلى إدارة المستشفى إعداد قائمة بأسماء منسوبيها وأسرهم وإرسالها لتلك العيادة وكذلك لقسم السجلات الطبية.
- يـتم تسـجيل المـريض أولا ًفـي السجل المركزي ثم يرسل الملف لقسم السجلات الطبية لفتح الملف على أن تكون الملفات ذات ألوان خاصة حتى يمكن تمييزها عن الملفات الأخرى.
المعلومات السريرية:
- تقع مسئولية تدوين المعلومات الطبية عن المرضى على الأطباء المشرفين علـى علاجهـم ويعتبـر رئيس القسم أو الوحدة مسئول بشكل نهائي عن استكمال ودقة المعلومات.
- يجـب مـراجعة كل الملفات عند خروج المريض، وأثناء مراجعة الملف لاسـتكماله قـبل توقيعه وعلى الطبيب المعالج التأكد من أن التقارير ذات العلاقـة مـرفقة وكاملة من كافة الوجوه، وبالتحليل النهائي يكون الملف شاملا ً ومبررا ً للتشخيص ومسوغا ً للعلاج والنتائج النهائية.
- هيـئة التمـريض مسـئولة عـن استكمال ودقة تسجيل معلومات العناية التمريضية.
التحكم في حركة السجلات الطبية:
جمـيع ملفـات المرضـى سواء المنومين أو مرضى العيادات الخارجية أوالإسعاف تحفظ في قسم السـجلات الطبـية تحت مسئولية موظفي السجلات الطبية.
الإجراءات التالية تساعد على التحكم في حركة السجلات الطبية:
ملفات الحالات الإسعافية
– جمـيع الملفـات الطبية التي تعد وترسل إلى طبيب الإسعاف لعلاج المريض يجب تجميعها حال الانتهاء من تقديم الرعاية اللازمة للمريض وتحفظ في مكان منفصـل لهـذا الغـرض وليس من حق أي شخص ويشمل ذلك الأطباء الاحتفاظ بالسجل.
ملفات العيادات الخارجية
هي الملفات التي ترسل إلى العيادات الخارجية لعلاج المرضى، وبعد أن يتم مناظرة وعلاج المريض بالعيادة الخارجية يعاد الملف إلى مساعد موظف السجلات الطبـية المسـئول عـن العـيادة ولا يسمح لأي شخص ويشمل ذلك الأطباء الاحتفاظ بالملف.
الملفات الطبية للمرضى المنومين
– هـي الملفـات التـي تـنظم للمرضـى الذين يحتاجون للرعاية الطبية داخل المستشفى وأثناء فترة إقامة المريض بالمستشفى تكون ممرضة القسم هي المسـئولة عـن هذه الملفات المرضى المنومين لأكثر من ٤٨ ساعة وعلى موظـف السجلات الطبية المرور يوميا ً على كل الأقسام وجمع الملفات الطبية للمرضـى الذين تم خروجهم من المستشفى سواء كانت مكتملة أم لا، وفي حالة الحاجة للاحتفاظ بملف المريض بعد خروجه فعلى ممرضة القسم معرفة سـبب الاحتفاظ بالملف وتوضيح ذلك لموظف موظف السجلات على أن يعاد خلال مدة محددة.
المصادر :
