التأمين الصحي وشركات التأمين  – إعداد: ا/ عبدالرحمن المزروع

أصبح التأمين بكافة أنواعه ركيزة أساسية في اقتصاديات الدول ونشاطاتها، وضرورة مجتمعية لمواجهة المخاطر والخسائر، وتعتبر المملكة العربية السعودية أحد الأسواق الواعدة في مجال التأمين عموما والتأمين الصحي خصوصا حيث يبدو جليا تقدم التأمين الصحي المتسارع ونموه الملحوظ، ويغطي التأمين الصحي حاليا في المملكة العربية السعودية جميع العاملين في القطاع الخاص وذويهم وهو ما يطلق عليه التأمين الإلزامي

بالإضافة إلى تطبيق تأمين الزائرين وتأمين السائحين وتأمين الإقامة المميزة علاوة على التأمين الصحي الإختياري لمن يرغب بذلك، وأخيرا تأمين المعتمرين الذي تم إطلاقه مؤخرا تماشيا مع رؤية المملكة (2030) التي تضمنت رفع مستوى الخدمات الصحية لزوار الحرمين الشريفين منذ لحظة وصولهم إلى أرض المملكة حتى مغادرتهم بعد أداء المناسك

وحسب موقع مجلس الضمان الصحي التعاوني الذي يعتبر الجهة التشريعية والإشرافية والرقابية على سوق التأمين الصحي، فإن عدد المؤمن لهم حاليا يتجاوز (11) مليون مؤمن له، وعدد شركات التأمين المؤهلة من المجلس والتي تمارس نشاط التأمين الصحي (26) شركة، بالإضافة إلى (7) شركات إدارة مطالبات، وأكثر من (5200) مقدم خدمة معتمد

وكغيره من النشاطات الاقتصادية فإن التأمين الصحي عبارة عن مجموعة من الأعمال والممارسات المشتركة بين أطراف العلاقة التأمينية (شركة التأمين، مقدم الخدمة، صاحب العمل، المؤمن له)، وعند قيام أحد هذه الأطراف بأي ممارسات سلبية أو إخلال بواجباته والتزاماته فإن التأثير السلبي يمتد لكامل المنظومة بشكل مباشر، وفي تقرير سابق تم الحديث عن بعض الممارسات السلبية أو الخاطئة التي تصدر من مقدمي الخدمة أو من المؤمن لهم، وفي هذا التقرير سيتم الإشارة إلى بعض الممارسات الخاطئة من بعض شركات التأمين والتي تؤثر على سوق التأمين الصحي بشكل عام وعلى المؤمن له أو مقدم الخدمة بشكل خاص.

بعض الممارسات الخاطئة في التأمين الصحي من قبل شركات التأمين

• محاولة بعض شركات التأمين الحصول على خصومات عالية وأحيانا غير منطقية مقابل الخدمات المقدمة للمؤمن له من قبل مقدمي الخدمة مما قد يؤثر على جودة هذه الخدمات.
• ممارسة الضغط على مقدم الخدمة بإيقافه من الشبكة الطبية المعتمدة إذا لم تحصل شركة التأمين على خصومات عالية أو أسعار ومزايا مناسبة لها.
• جراء الخصومات العالية أو التأخير في السداد من قبل بعض شركات التأمين يقوم بعض مقدمي الخدمة بتقديم خدمات متواضعة للمؤمن له قد لا تلبي حاجته الفعلية ولا تناسب حالته المرضية.
• يشتكي بعض مقدمي الخدمة من بعض الإجراءات غير المهنية من بعض شركات التأمين، مثل إساءة استخدام برنامج المتسوق السري أو استغلال أي تقصير أو خطأ غير مقصود في احتساب خصومات إضافية على مقدم الخدمة أو الحسم من حقوقه المالية بأثر رجعي أو محاولة تصنيف هذه الأخطاء كعملية احتيال.
• بالرغم من أن اللائحة التنفيذية لنظام مجلس الضمان الصحي التعاوني تنص على أن مدة انتظار الموافقة هي (60) دقيقة كحد أقصى وإذا لم يصل رد من شركة التأمين فإنه يعتبر موافقة على الطلب ويمكن للمرفق الطبي تقديم الخدمة، إلا أن بعض شركات التأمين تتجاوز ذلك بطلب المزيد من المعلومات والتفاصيل مما يسبب التأخير في الحصول على الموافقة ويؤثر سلبا على المؤمن له وعلى مقدم الخدمة.
• يرى بعض مقدمي الخدمة أن أطباء الموافقات في بعض شركات التأمين غير متخصصين وغير ملمين بالتخصص الدقيق لبعض الحالات الطبية مما ينتج عنه رفض أو تأخير بعض الموافقات نتيجة اختلاف التخصص والدرجة العلمية.
• يشتكي بعض مقدمي الخدمة من تدخل أطباء بعض شركات التأمين في الخطة العلاجية للمؤمن له، مما يعيق حصول المريض على بعض الخدمات، وهو ما يعتبر مخالف لما ورد في اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني.
• رغبة من بعض شركات التأمين في تقليل التكاليف، فقد ترفض الشركة علاج المؤمن له في أحد المرافق الطبية وتقوم بتحويله إلى مقدم خدمة آخر قد لا يناسب المؤمن له.
• بعض شركات التامين لديها ضعف في الأنظمة الإلكترونية مع قصور في التجاوب مع العملاء مما يسبب معاناة للمؤمن له لدى الشركة.

دور مجلس الضمان الصحي التعاوني

يقوم مجلس الضمان الصحي التعاوني بجهود كبيرة في مجال التشريع والرقابة والإشراف على سوق التأمين الصحي، ويولي المجلس جانب الرقابة والمتابعة أهمية بالغة حيث يقوم المجلس بعدة جولات تفتيشية ورقابية على شركات التأمين ومقدمي الخدمة وذلك بهدف رفع الإلتزام بنظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية ووثيقته الموحدة وقررات المجلس التي تضمن حقوق كافة أطراف العلاقة التأمينية والمحافظة على السوق من أي ممارسات سلبية بما يسهم في تحقيق رؤية المجلس بأن يكون جهة رائدة عالميا في تعزيز جودة الخدمات الصحية عن طريق رفع كفاءة التأمين الصحي الخاص

وبتاريخ 23/12/2019م، نشرت صحيفة الرياض السعودية نقلا عن المتحدث الرسمي لمجلس الضمان الصحي التعاوني الأستاذ/ ياسر المعارك، بأن المجلس رصد عدة مخالفات على مقدمي خدمة وشركات تأمين وتم التعامل معها وفق الإجراءات النظامية المتبعة

كما أطلق المجلس عدة مبادرات وشارك في مبادرات لجهات أخرى بغرض الإرتقاء بسوق التأمين الصحي، ومؤخرا وقع المجلس اتفاقية شراكة مجتمعية مع (جائزة وعي)، وتهدف هذه الإتفاقية لرفع الوعي الصحي والتركيز على الوقاية بما يخدم رؤية المجلس في تعزيز جودة الخدمات الصحية واستدامتها، لاسيما وأن رسالة المجلس تتطابق مع أهداف جائزة وعي حيث تتمثل في تحفيز قطاع التأمين الصحي الخاص للوصول لأعلى المعايير في الجودة وخدمة ورعاية المستفيدين في المملكة في بيئة رائدة صحيحة مستدامة، لذا من المتوقع بإذن الله أن تكون هذه الملاحظات التي وردت عن شركات التأمين من الماضي بفضل الله ثم جهود مجلس الضمان الصحي التعاوني وأن نرى التكامل والتعاون مع جميع أطراف العلاقة التأمينية الذين يعتبرهم المجلس شركاء في تحسين وتطوير سوق التأمين الصحي في المملكة العربية السعودية.

المصادر:

الأول

الثاني

الثالث